事前協議 書類作成フォーム

埼玉県 介護テクノロジー定着支援事業費補助金（令和8年度・区分① 介護ソフト以外）｜入力内容はこの端末内だけで処理され、外部へ送信されません

使い方: 下のフォームに入力し、最下部のボタンを押すと、県公式様式に入力済みの 協議申請書（Word） と 経費所要額調書・チェックリスト（Excel） がダウンロードされます。生成後、ファイルを開いて内容を確認のうえ「埼玉県電子申請・届出サービス」から提出してください（期限 令和8年7月22日(水)）。

1　事業所情報（Excel 調書ヘッダ）

2　申請者情報（Word 協議申請書）

令和 年 月 日

協議額（金額欄）は下記の入力から自動計算して記入されます。

3　導入機器（Excel 2(1)・最大4機種）

№機器名製造会社TAISコード種別単価(税抜)円基準額/台 円台数

1行目はフィンガルリンクコネクトの実売条件（値引き後32万円/台・税抜）を初期値として入れています。見積書の金額に合わせて修正してください。基準額は見守り機器=300,000円（移乗支援・入浴支援・インカム=1,000,000円）。

4　付帯経費（Excel 2(2)・最大5件）

№経費名製造/施工会社種別件数金額(税抜)円
注意: 天井設置工事費を付帯経費（種別「その他」）として計上できるかは県の判断です。事前協議前に高齢者福祉課（048-830-3260）へ確認を推奨。管理費（月額3,000円/台）等のランニング費用は計上不可。

5　事前協議チェックリスト（Excel）

№項目回答

№3・№4 は対象サービスの事業所のみ回答（対象外の場合「（対象外・空欄）」のままにしてください）。

6　協議額（自動計算）

協議額 — 円